Сахарный диабет в деталях диагностики и лечения - Павел Александрович Фадеев

специальных сосудистых структурах почки происходит фильтрация крови для того, чтобы сберечь полезные вещества и очистить организм от шлаков, которые выделяются вместе с мочой. Длительно повышенный уровень сахара в крови приводит к изменению проницаемости сосудов, и из организма начинают выводиться и полезные вещества. Первым начинает уходить белок альбумин, сначала в небольших количествах, поэтому такое явление называется микроальбуминурией (потеря белка составляет от 30 до 300 мг/сутки). Это начальная, бессимптомная стадия нефропатии , которая по прошествии времени переходит в клинически выраженную форму, проявляющуюся уже значительными потерями белка . Эту стадию называют макроальбуминурией , или протеинурией . В зависимости от количества выделяемого белка различают несколько стадий протеинурии : умеренная протеинурия при выделении до 1 г белка в сутки, средняя степень – от 1 до 3 г белка в сутки и тяжелая – свыше 3 г белка в сутки.

Наступает следующая стадия диабетической нефропатии – хроническая почечная недостаточность, которая характеризуется выведением из организма полезных веществ и задержкой вредных.

212 Что такое хроническая почечная недостаточность?

Хроническая почечная недостаточность – это повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно и протекает, как правило, скрыто. Жалоб либо нет, либо возникает утомляемость при физической нагрузке, слабость, появляющаяся к вечеру, снижение аппетита, сухость во рту. Отчетливая клиническая симптоматика проявляется только в последней, терминальной стадии. Появляется аммиачный запах изо рта, головные боли. Кожа становится бледной, сухой, дряблой. Отмечаются нарушения работы всех органов – поражение сердца, нервной системы, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и др. Бо́льшая часть шлаков – продуктов жизнедеятельности организма, которые должны выводится с мочой, остается в крови. Это состояние называют уремией (моча в крови).

213 Каковы симптомы диабетической нефропатии?

Диабетическая нефропатия начинается с выделения белка мочой (в этот период течение бессимптомное). Конечной стадией этого процесса является развитие хронической почечной недостаточности (шлаки не выводятся с мочой и отравляют организм). Выделяют три стадии хронической почечной недостаточности. Первая – скрытая , или латентная . На этой стадии какие-либо симптомы отсутствуют. Вторая, консервативная стадия характеризуется утомляемостью при физической работе, слабостью, появляющейся к вечеру, снижением аппетита, тошнотой, потерей массы тела, сухостью во рту. Отчетливая клиническая симптоматика проявляется только на последней, терминальной стадии . Появляется аммиачный запах изо рта, головные боли. Кожа становится бледной, сухой, дряблой. Отмечается ухудшение работы всех органов: поражение сердца, нервной системы, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и др. Большая часть шлаков – продуктов жизнедеятельности организма, которые должны выводиться с мочой, остается в крови.

214 Как предупредить развитие патологии почек у лиц с сахарным диабетом?

 Чем раньше начинается профилактика почечных осложнений, тем выше ее эффективность. Она складывается из следующих составных частей:

● Воздействие на содержание сахара в крови. Об этом судят по уровню гликозилированного гемоглобина , стремясь сделать его не более 6,5–7 %. Хорошее лечение гликемии , как показывают исследования, позволяет значительно снизить возникновение микро- и макроальбуминурии ( протеинурии ), а также частоту возникновения макрососудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа. Учитывая сложность достижения указанных значений, необходимо подчеркнуть, что любое максимально возможное снижение гликозилированного гемоглобина принесет пользу. Снижение хотя бы на 1 % фракции HbA1c приводит к значительному уменьшению риска развития диабетической нефропатии.

● Контроль микроальбуминурии должен начинаться с момента установления диагноза сахарного диабета и проводиться регулярно у всех пациентов. Это необходимо ежегодно делать даже тем, у кого на момент исследования определяется нормальное содержание альбумина в моче. В том случае если обнаружена микроальбуминурия или протеинурия, частота обследований регулируется врачом.

● Тщательный контроль артериального давления и лечение гипертонической болезни. Необходимо стремиться к тому, чтобы артериальное давление было не более 130/80 мм рт. ст. Коррекция проводится препаратами группы ингибиторов АПФ или сартанов .

● Даже если артериальное давление нормальное (т. е. не более 130/80 мм рт. ст.), назначение препаратов, которые относятся к группе ингибиторов АПФ или сартанов, также необходимо, но в малых дозах с целью защиты почек от пагубного влияния повышенного сахара в крови. Исследования показали, что снижение верхнего артериального давления на 10 мм рт. ст., а нижнего на 5 мм рт. ст. уменьшает частоту микрососудистых осложнений на 35 %. При лечении указанными препаратами вероятность нефропатии снижается на 65 %.

● Полноценная, сбалансированная диета с достаточным количеством калорий, с углеводами, белками, жирами, пищевыми волокнами, витаминами и микроэлементами. В случае наличия протеинурии рекомендуется ограничение белка в пище до 0,8 г/кг веса в сутки. Например, если вес пациента достигает 100 кг, то употребление с пищей белка должно составлять не более 80 г в сутки.

215 Как лечат патологию почек у лиц с сахарным диабетом?

Лечение диабетической нефропатии зависит от стадии развития клинического процесса. Но на всех стадиях необходимо проводить следующие мероприятия:

● компенсацию сахара крови, ориентируясь на уровень гликозилированного гемоглобина и стремясь сделать его не более 6,5–7 %;

● снижение артериального давления до 130/80 мм рт. ст. и менее, а при протеинурии менее 125/75 мм рт. ст.;

● применение ингибиторов АПФ или сартанов в малых дозах при нормальном артериальном давлении или в лечебных дозах, если имеет место гипертоническая болезнь;

● коррекцию липидного обмена;

● диету с ограничением белка и соли;

● уменьшение потребления или отказ от алкоголя.

В стадии консервативной хронической почечной недостаточности, кроме того, необходимо:

● при повышенном креатинин е соблюдать ряд предосторожностей в процессе проведения лекарственной терапии. В частности, должна быть уменьшена дозировка метформина. По возможности необходимо избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (они способствуют повышению артериального давления и ухудшают течение почечной недостаточности) и использования глибенкламида – он может спровоцировать возникновение тяжелой гипогликемии , трудно поддающейся лечению;

● провести коррекцию инсулинотерапии;

● регулярно проверять уровень гемоглобина в крови – каждые 6 мес.

● в терминальной стадии хронической почечной недостаточности применяют специальные методы очистки крови (гемодиализ, перитонеальный диализ) или пересадку почки.

216 Что такое синдром диабетической стопы?

Синдром диабетической стопы – это собирательное понятие, обозначающее совокупность заболеваний стопы при сахарном диабете. Все эти заболевания связаны с поражением кожи, мягких тканей, костей и суставов.

217 Какие варианты течения имеет синдром диабетической стопы?

В зависимости от того, какие нарушения преобладают, различают несколько вариантов этого синдрома :

● поражение нервов (нейропатическая форма), которое может сопровождаться патологией костно-суставного аппарата или без поражения костей;

● поражение сосудов (ангиопатическая, или ишемическая, форма), в результате которого снижается кровообращение в конечности;

● смешанная нейроишемическая форма.

218 Какими симптомами проявляется синдром диабетической стопы?

Синдром диабетической стопы проявляется в форме трофических язв, кожно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов. Это обусловлено возникающими