Михаил Гинзбург - Ожирение и метаболический синдром (Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение)

Определенным прогрессом в наших представлениях о механизмах, ведущих к развитию этих заболеваний при ожирении явилась разработка концепции метаболического синдрома (синдрома инсулинрезистентности или синдрома-Х).

Согласно современным представлениям, к метаболическому синдрому можно отнести артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию, атеросклероз и ишемическую болезнь сердца (ИБС), а так же инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) [DeFronzo R.A., Ferrannini E, 1991; Mikhail N., et al, 1999, Kortelainen M. L., Sarkioja T. 1999]. Такое объединение подчеркивает наличие общих закономерностей в развитии этих заболеваний и открывает для нас новые возможности в их профилактике и лечении.

Концепция метаболического синдрома постулирует, что в качестве основных причин и механизмов развития перечисленных выше заболеваний являются такие метаболические нарушения, как снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинрезистентность) и компенсаторная гиперпродукция этого гормона клетками островков Лангенгарса (гиперинсулинизм) [Buzzigoli G., 1987; Weinsier R.L. et al., 1986; DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991; Aeicao?a М. М. и Козупица Г. С., 1996].

Устанавливаются и механизмы участия гиперинсулинизма и инсулинрезистентности в патогенезе этих заболеванеий. Известно, что на фоне гиперинсулинизма усиливается обратное всасывание натрия в канальцах почек. А увеличение уровня натрия в крови прямо ведет к гиперволемии, увеличению объема циркулирующей крови и повышению артериального давления. Кроме того, на фоне гиперинсулинизма повышается активность симпатоадреналовой системы, что усиливает сосудистый тонус, повышает переферическое сосудистое сопротивление, что далее, так же ведет к повышению артериального давления [DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991; Mikhail N., et al, 1999].

На фоне гиперинсулинизма и инсулинрезистентности нарушается метаболизм липидов в печени. Это приводит к увеличению уровня триглицеридов, а так же холестерина, связанного с липопротеидами низкой плотности, что в свою очередь ведет к повышению атерогенности плазмы и прогрессированию атеросклероза [DeFronzo R.A., Ferrannini E, 1991; Kortelainen M. L., Sarkioja T. 1999; Howard B. V., 1999].

Патогенез сахарного диабета второго типа определяется снижением чувствительности тканей к инсулину, наблюдаемом при ожирении. Для преодоления инсулинрезистентности клеткам поджелудочной железы приходится увеличивать продукцию инсулина. Через какое-то время может наступить истощение резерва их функции и повышение уровня глюкозы в крови [Felber J. P., 1992; Kopelman P., Formiguera X., 1999].

К инсулинрезистентности и гиперинсулинизму могут привести следующие причины - избыток жира в организме, избыток жира в пище и малоподвижный образ жизни (гиподинамия). Впрочем, очень часто эти причины выступают в сочетании или сочетание гиподинамии и жирного питания ведет сначала к развитию ожирения, клоторое в свою очередь приводит к развитию метаболического синдрома. Мы указываем на возможность самостоятельного действия данных причин с целью подчеркнуть, что метаболический синдром может возникать не обязательно на фоне ожирения. Он может возникать и на фоне нормальной массы тела.

Известно, что избыточный вес и ожирение закономерно сопровождаются снижением чувствительности тканей к инсулину и гиперинсулинизмом [Bonadonna R. C. et al., 1990].

О повышении уровня инсулина в крови у пациентов с оржирением говорят и наши данные (таблица 3).

Таблица 3

Базальный и стимулированный глюкозой уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) у женщин, больных ожирением [Aeicao?a e a?., 1996]

Показатели

Группы обследуемых

Контроль (n=25)

Ожирение (n=36)

Ожирение 1-2 степени (n=14)

Ожирение

3-4 степени (n=22)

Возраст, годы

28,1+1,1

30,0(1,7

26,8(2,0

32,6(2,5

ИМТ, кг/м2

21,5+0,44

36,6+1,2*

31,6(0,5*

43,6(1,8*+

ИРИ баз., пмоль/л

32,4+4,8

82,4+9,6*

78,0(9,9*

114,2(22,4*

ИРИ стим.- 60 мин, пмоль/л

163,9+19,0

404,3+63,9*

396,7+97,3*

454,7+80,0*

ИРИ стим.-120 мин, пмоль/л

66,0+7,4

255,3+41,8*

225,9+68,4*

299,4+55,9*

Глюкоза баз., пмоль/л

4,32+0,14

4,05+0,11

4,09(0,20

4,14(0,22

* - показатели достоверно отличаются от контроля

+ - показатели достоверно отличаются в группах ожирения

Как видно из приведенных данных, у больных ожирением достоверно выше, чем у лиц с нормальной массой тела как базальный уровень инсулина, так и уровень инсулина после стандартной нагрузки глюкозой. Данное увеличение, однако, не сопровождается значимым снижением базальной концентрации глюкозы. Это может быть объяснено тем, что у больных с ожирением снижена чувствительность к инсулину. Кстати, как отмечают некоторые авторы, коэффициент отношения базальных концентраций инсулина и глюкозы может быть принят, как показатель, количественно характеризующий степень выраженности инсулинрезистентности* [DeFronzo R.A., Ferrannini E].

Сценарий развития гиперинсулинизма и инсулинрезистентности при ожирении следующий. По мере увеличения массы жира в организме увеличиваются размеры жировых клеток. Чем больше адипоцит, тем менее он чувствителен к инсулину. Соответственно меньше и сдерживаюшее влияние этого гормона на процессы липолиза. Как результат - повышение уровня триглицеридов и неэстрифицированных жирных кислот в крови. Cогласно закономерностям глюкозожирнокислотного цикла (цикла Рендла), мышечные клетки и клетки печени, усиливают захват и окисление этих метаболитов и соответственно, снижают инсулинзависимый транспорт глюкозы - развивается инсулинрезистентность. Что бы скомпенсировать данные нарушения, а именно блокировать триглицериды в жировых клетках и предотвратить развитие гипергликемии, инсулярному аппарату поджелулочной железы приходится увеличивать продукцию инсулина - развивается гиперинсулинизм.

Как было установлено в недавних исследованиях степень выраженности гиперинсулинизма и инсулинрезистентности зависит не только от массы избыточного жира, но и от его распределения [Гинзбург М. М. и соавт., 1996; Hodge A. M. et al., 1996]. Осложнения более вероятны при так называемом абдоминальном ожирении, когда основная масса жира расположена в брюшной полости и на туловище, и менее вероятны при глютеофеморальном, когда жировые отложения более выражены на ягодицах и бедрах. Причем вероятность развития осложнений тем выше, чем более выражен абдоминальный характер распределения жира. Известно, что у лиц с абдоминальным ожирением осложнения появляются в более молодом возрасте и при меньшем избытке массы тела. Некоторые авторы не без оснований называют абдоминальное ожирение злокачественным.

Наиболее простыми и надежными критериями, характеризующими распределение жира являются размер окружности талии и отношение окружностей талии и бедер (Т/Б[+.T.9]). У женщин об абдоминальном распределении жира говорят при величине отношения Т/Б больше 0,81 (по некоторым данным - больше 0,84). У мужчин абдоминальное распределение жира устанавливается при отношении талия - бедра больше единицы. Достаточно точно ситуацию с абдоминальным накоплением жира характеризует и размер окружности талии. При этом желательно, чтобы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а у женщин она не превышала 80 см [Hodge AM et al., 1996].

В качестве комментария более злокачественного течения абдоминального ожирения у женщин приведем собственные данные [Гинзбург М. М. и соавт. 1997], согласно которым при разделение группы больных по признаку распределения жира у пациентов с абдоминальным ожирением как систолическое, так и диастолическое АД достоверно повышено по сравнению с контролем, тогда как при глютеофеморальном ожирении величина АД значимо не отличается от контроля (таблица 4). Таблица 4

Зависимость уровня артериального давления у больных ожирением от распределения жира (n - количество больных)

Показатели

Группы обследуемых

Контрольная,

n=33

Больные ожирением,

n=48

Глютеофеморальн. распределение жира, n=17

Абдоминальн. Распределение жира, n=31

Возраст, годы

29,8(1,1

33,3(1,2

32,3(2,0

34,6(1,5

Индекс массы тела, кг/см2

21,5(0,4

35,0(0,7*

33,2(1,0*

35,8(0,8*

Т/Б, усл. ед.

0,70(0,02

0,85(0,01*

0,78(0,01*

0,88(0,01*+

Сист. АД, мм рт. ст.

117,5(2,5

134,7(16,2*

122,5(11,4

141,8(18,3*+

Диаст. АД, мм рт. ст.

75,0(2,9

90,3(12,3*

80,0(8,1

94,8(11,0*+

Глюкоза, ммоль/л

4,32(0,14

4,03(0,09

3,82(0,11

4,12(0,11

Инсулин, пмоль/л

32,4(4,8

83,2(7,4*

57,5(8,8*

101,7(8,8*+

* - различия достоверны по сравнению с контролем

+- различия достоверны между группами больных

У больных с ожирением уровень АД значимо коррелирует с отношением Т/Б (таблица 5). Эта зависимость носит линейный характер (рис. 6) и описывается следующимит регрессионными уравнениями:

у1 = 133,4х + 21,7; R2=0,24

y2 = 120,1x - 11,3; R2=0,34