Основы медицины, о которых пора забыть - Михаил Глухарев

Сухая рана

Могла ассоциироваться с холодным состоянием. Если рана была сухой и невоспаленной, это могло указывать на «переохлаждение» тканей или нехватку циркуляции жидкостей. В таких случаях врачи могли рекомендовать согревание или увлажнение раны для стимуляции заживления.

Лечение в зависимости от состояния

Для горячих и влажных ран Гален применял сушащие медикаменты, чтобы уменьшить влажность и «охладить» воспаление.

Для холодных и сухих ран использовались согревающие и увлажняющие средства, чтобы стимулировать циркуляцию крови и регенерацию тканей.

Таким образом, Гален подходил к лечению ран, опираясь на баланс между влажностью и теплотой, стремясь восстановить естественное, по его мнению, состояние тканей через применение соответствующих медикаментов и процедур. Несмотря на отдельные важные и интересные открытия, полное непонимание того, как разные системы организма взаимодействуют друг с другом, приводило к таким вот концепциям.

Теплое против влажного

Вот, например, умение зашивать раны. С одной стороны, Гален был большим фанатом штопать все, и прекрасно это умел. Но зашивать можно и нужно далеко не все. Если в глубокой ране есть загрязнение, зашить ее значит с большой долей вероятности попрощаться со своим пациентом, пусть и эффектно и на публике.

С другой стороны, во времена Галена не зашивались только сложные раны. Сложные – это сильно зараженные, или когда края настолько плохо стыкуются друг с другом, что сшить обратно их не получится. Но вот согласно гуморальной теории заживающую рану считали слишком сухой и начинали увлажнять, вследствие чего она неизбежно начинала гноиться. И становилась из простой сложной. И тогда ее оставляли открытой чтобы позволить организму бороться с инфекцией самостоятельно, при этом гной, считавшийся «хорошим», должен был выходить. Все такие сложные раны оставляли для заживления «вторичным намерением» через грануляцию и рубцевание. Хотя Гален предпочитал методы наложения швов для ускорения процесса заживления, заживление вторичным намерением было традиционной практикой в лечении сложных и инфицированных ран, а с таким лечением, каждая вторая простая, как вы поняли, становится сложной.

С гноем или без?

До современной эпохи среди хирургов не существовало единого мнения по поводу того, является ли предпочтительным заживление без образования гноя или же, наоборот, с ним. Большинство хирургов продолжили следовать учению Галена о заживлении per secundam intentionem. Per secundam intentionem – это латинский медицинский термин, который означает заживление «вторичным намерением» (или вторичным натяжением). Этот процесс заживления раны происходит, когда края раны не могут быть сведены вместе (например, из-за большой потери тканей или инфекции), и рана заживает открыто, через образование грануляционной ткани, которая затем заполняет рану. С маниакальной настойчивостью человечество придерживалось этой идеи и доктрины о вредном влиянии воздуха на заживление.

Серьезная критика этой концепции впервые была высказана хирургами в Средние века, в Салерно и Болонье, только аж в XII веке. Однако хирурги, выступавшие за заживление ран без гноя, оставались в меньшинстве. Одним из них был Теодорико де Боргоньони (1205–1298) из Болонской школы хирургов. Он давал четкие указания о том, как можно добиться заживления ран без образования гноя[147]:

«Прежде всего, стороны раны следует очистить или соскоблить (abradantur), затем рана должна быть полностью очищена от ворса, волос и всего прочего, ее нужно протереть сухой тканью, смоченной теплым вином, чтобы стороны раны могли быть соединены как можно лучше в соответствии с их исходным состоянием, и ее следует перевязать таким образом, чтобы края раны не могли быть нарушены».

Кроме заживления per secundam intentionem – через загнивание раны, – нужно рассказать про pus laudabile. Это термин, использовавшийся в средневековой медицине для описания «благородного», или «хорошего», гноя, который врачи считали признаком успешного процесса заживления раны или абсцесса. В контексте медицинских знаний того времени гной, если он был белым, густым и не имел резкого неприятного запаха, считался хорошим знаком. Врачи, такие как Ги де Шолиак, видели в этом явлении положительное развитие воспаления, указывающее на то, что организм справляется с инфекцией и рана очищается.

Это убеждение, разумеется, основывалось на ошибочной интерпретации процессов воспаления и не отражало современные знания о бактериальных инфекциях и процессах нагноения. В современной медицине наличие любого гноя рассматривается как признак инфекции, которую нужно немедленно лечить, а не как положительный показатель.

Теодорико де Боргоньони первым вставил палки в колеса этого сумасшествия только в XIII веке – он прямо высказывался против традиционной концепции pus laudabile как необходимого элемента выздоровления[148]:

«Но это не обязательно, как писали Роджер и Роланд (хирурги Салернской школы), как учат многие их последователи, и как утверждают все современные хирурги, что в ранах должен образовываться гной. Нет ошибки больше, чем эта. Такая практика, по сути, мешает Природе, продлевает болезнь и препятствует сращению и заживлению раны».

Критика традиционного подхода к лечению ран также была высказана придворным хирургом при французских королях Филиппе IV и Людовике X, Генриком де Мондевилем (около 1260 – около 1320), который, возмущенный дурными привычками хирургов, дает следующее яркое описание повседневного лечения ран в Средние века[149]:

«Старые хирурги лечили раны следующим образом: если рана была маленькой, они сначала всовывали в нее мизинец и насильно раздвигали ее, затем использовали средний и, наконец, указательный палец, чтобы еще больше расширить рану. Затем ее еще больше увеличивали, засовывая в нее ткань, сделанную холодной и липкой от какой-то влажной субстанции, такой как яичный белок. После этого они накладывали тампоны, пропитанные той же субстанцией».

Вместо этого Генрих де Мондевиль рекомендовал не вмешиваться в процесс заживления и оставить рану в покое после того, как края раны были закрыты швом; ткань, пропитанная вином, должна была помещаться не в рану, а только снаружи нее. Он утверждал, что быстрое закрытие краев раны необходимо, чтобы избежать раздражения и образования гноя из-за воздействия воздуха. Его объяснение показывает силу традиции, оказывавшую влияние на него, несмотря на его реформаторские идеи. Традиции, заложенной Галеном.

Эти ранние попытки небольшой группы хирургов внедрить некоторые формы антисептического или асептического процесса в заживление ран не получили развития в то время. Ги де Шолиак (умер в 1368 году), личный врач трех пап, доминировал в практике хирургии на протяжении столетий благодаря своему классическому труду Chirurgia Magna (1363), который придерживался строго галенистской позиции. Среди более чем 100 медицинских авторитетов, цитируемых в этом труде, Гален упоминается 890 раз, Авиценна – 661 раз, а Гиппократ 120 раз. Ги де Шолиак высмеивал концепцию Теодорико и Мондевиля о заживлении без гноя и назначении горячих винных напитков в качестве