Публикации на портале Rara Avis 2018-2019 - Владимир Сергеевич Березин

придумавшего «зубную боль в сердце»[123]. Сейчас психическое состояние человека остаётся по-прежнему сложным вопросом, и слова персонажа из известного фильма о том, что «голова — предмет тёмный и исследованию не подлежит»[124], по-прежнему актуальны. Исследований много, даже чересчур много, и сейчас я попытаюсь объяснить трудность разговора об этом. Вернее даже — сложность позиции честного обывателя перед психолого-психиатрическими проблемами.

Поскольку честного обывателя всегда тревожит его душевное здоровье (как и душевное здоровье окружающих), он хочет знать что делать, при случае, к примеру, депрессии. Нет, общие знания не дают никакой гарантии. Гарантию, как раньше говорили, даёт только страховой полис. Впрочем, история новой России развеяла и заблуждение насчёт полиса.

В прежние времена государственный аппарат всякую ссылку на недомогание рассматривал как злостную попытку уменьшить норму выработки и относился к жалобам обывателя соответственно. Нет, когда у человека не хватало какой-нибудь конечности, и кровь хлестала фонтаном, то — да, это был аргумент достоверный. А в прочих случаях возникало некоторое недоверие и наказ делать гимнастику по утрам, соблюдать диету, а в остальном — терпеть. Да что там «государственный аппарат» — моя двоюродная бабушка, успевшая закончить Смольный институт, поджав губы, говорила, что никаких критических дней нет, а есть только дурное воспитание. Я и тогда считал это не очень универсальным правилом, а уж теперь-то помню средь людей всякое. Итак, первая сложность в достоверности — и диагнозы всегда сложны.

С одной стороны, у меня есть несколько (то есть больше двух) знакомых с диагнозом «большая клиническая депрессия». С другой стороны, я понимаю, что есть много самозванцев, которым легко объяснить свою лень и эгоизм депрессией. Я спрашивал клиницистов (психологов я тоже спрашивал) можно ли отличить реального больного с «большой клинической депрессией» от просто хандрящего симулянта, они мялись, говорили много округлых фраз, но тайком, в конце концов, признавались, что пограничные состояния отличить почти невозможно. И честный обыватель оказывается в очень сложном положении: ты не можешь понять, как относиться к человеку, который говорит, что у него депрессия. Иногда любовь или сильная дружба говорит тебе, что нужно закрыть глаза на сомнения. А иногда сомнения побеждают, но вовсе не от недостатка чувства — а потому что ты хочешь сказать человеку: «Вставай! Напрягись!» — и прочее талифа куми. Но вот тут как раз вторая сложность. Потому что ты можешь навредить, а можешь и помочь.

Я спрашивал людей разной профессиональной крепости, имеем ли мы достоверный инструмент, чтобы отличить одно от другого? Потому что все публичные разговоры крутятся вокруг той же проблемы, что была в моей прошлой специальности — раньше землетрясение мерили по разрушениям, им вызванным, а не по объективной мощности процесса. Спрошенные публично отвечали мне, что мы — психиатры, психотерапевты, психологи — «конечно, имеем достоверный инструмент».

Но другие, особенно в частных разговорах, были не столь категоричны. Когда я вновь приставал к оптимистам, они переспрашивали: «В смысле отличить настоящую клиническую депрессию от осенней хандры?» и сами себе отвечали: «Ну, бывают такие смазанные случаи. Но процентах в восьмидесяти всё же видна разница». И я чувствовал, что декларации переместились с «мы имеем достоверный инструмент» к «в процентах в восьмидесяти всё же видна разница». Как мы понимаем, это не совсем одно и то же, но как же видна разница, и что это за инструмент? Мне говорили, что «меняется мимика, характер жалоб, голос, образ тела. И эти изменения должны быть стойкими, не пару недель». Выходило, что «достоверный инструмент» находится в области органолептики. Но слова «образ тела» трактовались Википедией как «восприятие человеком эстетики и сексуальной привлекательности своего собственного тела», и я не очень понимал, достоверный ли это параметр. Меж тем, угрюмые мои приятели в белых халатах сообщали, что диагностика в этой зоне чрезвычайно сложна, большая клиническая депрессия, как тяжёлое заболевание тоже сложна, и споры вокруг разграничения не утихают. А, оптимисты (в основном психотерапевты) вселяли в меня надежду на то, что всё уже разрешилось. Но тут же говорили, что я затеваю эти разговоры, чтобы почувствовать себя умным, достоверные инструменты есть, а обсуждать детали со мной они не будут.

Я относился к этому с пониманием. Всё сложно, но не всегда, инструмент, конечно, есть, но раскрытию не доступен. Я привык к этой картине мира, потому что, как всякий немолодой и скучный человек, сталкиваясь с бодрой уверенностью, всегда чрезвычайно радуюсь за других (и за себя). Ведь когда в рамках «достоверного инструмента» разговор идёт о наборе косвенных признаков, поводов для дальнейшего изучения, это не меняет моего (ну и некоторых моих добрых знакомых-ученых) представлений о «достоверности». Мир прочен, никуда не перевернулся, и это решительно прекрасно. Психологические люди продолжали говорить мне, что чаще всего они опираются не на диагностические тесты, а на «трудно описываемое чувство» и это, как ни странно, помогает. Оказалось, что «трудно описываемое чувство у профессионала — это обычно результат многолетних клинических наблюдений и общего анализа, который происходит довольно быстро и часто невербализуемо». Итак, достоверным инструментом оказалось наше трудно описываемое чувство. Невербализуемость — это прекрасный критерий достоверности.

По этому поводу есть хорошая цитата из Викентия Вересаева, который, прежде, чем стать писателем, был врачом старой формации: «В конце мая я окончил курс историко-филологического факультета со степенью кандидата исторических наук. В дипломе по всем предметам у меня стояли пятёрки, но среди этих белых голубок неблагонадежным вороном чернела зловещая тройка по богословию. Попался мне на экзамене билет: „Доказательства бытия божия“. Есть четыре таких доказательства, причём об одном из них замечалось в курсе богословия, что убедительно оно может быть только для людей, обладающих чистотою души. Стал я излагать доказательства бытия божия; но поводу одного из них профессор богословия, протоиерей Рождественский, спросил меня:

— Что же, доказательство это убедительно или нет? Я скорчил благочестивую рожу и ответил:

— Собственно говоря, для восприятия полной его убедительности необходима чистота души. Протоиерей пришел в ярость.

— Как?! Это — самое убедительное из всех доказательств! Чего же вам ещё убедительнее? И поставил мне тройку.

Получил временное свидетельство об окончании курса, подал прошение в Военно-медицинскую академию о принятии меня в число студентов и другое — о назначении мне стипендии баронета Вилье. И уехал в Тулу»[125].

Дьявол, как всегда, в нюансах. Достоверность метода в стандартных научных определениях — вполне известная вещь. Правда и доказательная медицина, и наука вообще не гнушаются ни своей ограниченности, ни скорбного признания границы, за которой следуют недоказательные методы. В этом ничего страшного. Есть доказательный метод —