Давид Шраер-Петров - Охота на рыжего дьявола. Роман с микробиологами

Иногда мне казалось, что я близок к тому, чтобы найти схему для лечения тяжелейших случаев диабета, осложнившихся инфекцией. В 4-ю Градскую клиническую больницу (улица Павловская дом 25), где я начал консультировать по вечерам эндокринологических больных, по скорой помощи доставили шестнадцатилетнего юношу в глубокой диабетической коме. Он страдал инсулинозависимым (ювенильным) диабетом с двенадцати лет. Инъекциями высокоочищенного свиного инсулина не удалось вывести его из состояния тяжелого кетоацидоза, когда организм отравлен продуктами полураспада жирных кислот. Даже капельное введение инсулина вместе с глюкозой ненамного улучшили его состояние. Я поставил диагноз сепсиса. Действительно, из крови мальчика удалось выделить кишечную палочку — микроорганизм, обитающий постоянно в пищеварительном тракте. Назначили антибиотики, которые как будто бы ненадолго помогли. Но через несколько дней состояние снова ухудшилось. Я посещал больного ежедневно, наблюдая за ним. Мне показалось, что при осторожной пальпации больной «щадит» область живота тотчас под нижним краем печени. Я предположил атипичную локализацию нагноившегося аппендикса и возможный абсцесс в глубине брюшной полости. Трудно было убедить хирургов пойти на операцию у такого тяжелого больного. И все-таки они пошли на риск во имя спасения. Брюшную полость вскрыли и обнаружили нагноившийся аппендикс, который удалили и вскрыли абсцесс под правой долей печени. Больной выжил.

Как и во всякой врачебной практике, когда на прием приходило 25–30 и более человек, по закону больших чисел встречались и тяжелые и курьезные клинические случаи, а иногда необычные психологические типы пациентов. Однажды во время приема дверь моего кабинета отворилась без приглашения медсестры и без стука. Вошел мужчина лет тридцати с бледным исхудавшим лицом и некоординированными движениями. Больной спросил, приму ли я его? Он только что поменял место жительства и переехал из другого района Москвы в Ленинградский, где была поликлиника № 136. Судя по анамнезу, болен он был около десяти лет и лечился инсулином. Он сказал, что «история болезни его выслана в нашу поликлинику, но еще не пришла. А инсулин кончился». Как я мог отказать больному в помощи? Лаборатория срочно сделала анализ крови. Глюкоза была резко повышена. Мы выдали ему инсулин и назначили на ближайшее время повторное посещение поликлиники с анализами крови и мочи на сахар. Через несколько дней больной пришел ко мне. Он сказал, что по ошибке перерасходовал инсулин. Судя по анализам крови и мочи, диабет у него был нетяжелый. Мне даже показалось, что я смогу снижать дозы инсулина, чтобы уменьшить риск гипогликемий. Мне почему-то показалось, что больной тщательно избегает говорить о гипогликемиях, хотя эта проблема очень распространенная при диабете. Когда я предложил ему снизить дозы инсулина, больной резко запротестовал. Мне это показалось подозрительным. Наконец, из прежней поликлиники пришла история болезни, из которой я узнал, что больной несколько раз был госпитализирован по поводу тяжелых гипогликемий, вызванных превышенными дозами инсулина. Я позвонил ему и пригласил на прием. Больной ко мне не пришел. Через день он был госпитализировал по поводу тяжелейшей гипогликемии, вызванной удвоенной им произвольно дозой инсулина. Оказалось впоследствии, что он относился к малоизученной категории наркоманов, у которых инсулиновая гипогликемия и потеря сознания вызывают эйфорию.

Выпадали и светлые случаи. У меня была одна больная, милая двадцатисемилетняя девушка, которую я вел по поводу инсулинозависимого диабета. Однажды она пришла на прием с молодым мужчиной. «Доктор, это мой муж. Мы очень хотим ребенка. Как вы считаете, возможно ли это с моим диабетом?» Я задумался. У нее был тяжелый диабет, который удавалось контролировать благодаря строгому графику введения инсулина, диете, гимнастическим упражнениям и прочим вещам, возможным, когда у пациента нет других обязательств и отягощающих обстоятельств. А тут семья, беременность, роды, кормление… Словом, насыщенная жизнь, которая нелегка и для здоровых женщин. Видя, что я колеблюсь, она спросила меня: «Возможно ли, что родится здоровый ребенок?» «Да, шанс есть. Но есть и сомнения», — ответил я. «Доктор, помогите нам с мужем воспользоваться этим шансом!» «Хорошо! Будем вместе делать все возможное», — ответил я. Мы разработали ее расписание по часам: диета, упражнения, включая бассейн, введение инсулина дробными дозами (четыре — шесть раз в сутки), чтобы избежать резких понижений сахара в крови (гипогликемий), которые еще более губительны для развивающегося плода, чем гипергликемии. Раз в неделю мы исследовали сахар крови и сахар мочи, которая собиралась каждые два часа в течение суток. Родилась здоровая девочка. Даже настойчивый и всеосведомленный куратор из госбезопасности Владимир Владимирович, выговорив мне за то, что я продолжаю принимать у себя в кабинете отказников и диссидентов, не преминул поздравить с успехом: «Да вам цены нет, доктор. Забирайте документы из ОВИРа и тогда…» Эту заманивающую фразу: «Забирайте документы из ОВИРа и тогда…» я слышал неоднократно вплоть до последнего дня жизни в СССР.

Среди нетяжелых пациентов с диабетом второго типа, сахар крови которых вполне регулировался (если они хотели и старались) диетой или малыми дозами таблеток, была старушка Левина. При первом нашем знакомстве я так и произнес: «Левина». Она меня тотчас оборвала: «Не Левина, а Лёвина (две точки над „е“). Это у евреев Левины, а у нас, русских, Лёвины (две точки над „е“). Вот и Левина из романа „Война и мир“ называют неправильно, по-еврейски. А он был Лёвин (две точки над „е“)».

А другую старушку было безумно жаль. Угнетала невозможность вытащить ее из грязи, в которой она жила. На мой вопрос о диете она только рукой махнула: «Да какая там диета, мил-человек, доктор. Мой сын с дочкой, как напьются, так меня на улицу выгоняют, чтобы блудом заниматься. Так голодная и холодная и торчу в подъезде, пока они не натешатся и дверь отворят».

Врач любой специальности должен быть прежде всего просто доктором, общим врачом, как этому учили меня в Ленинградском мединституте. Больной, направленный с одним диагнозом, может оказаться с совершенно иной патологией. Однажды участковый терапевт направила ко мне на консультацию женщину среднего возраста с диагнозом «Нарушение жирового обмена. Липоматоз. Гипотиреоз?» Я расспросил и осмотрел больную. Действительно, налицо были все признаки пониженной функции щитовидной железы и множественные подкожные отложения жира (жировики) в области живота, плеч, бедер. Пальпируя правую голень, чуть ниже колена, я обнаружил опухоль совершенно иной структуры, плотную по краям и размягченную внутри. Я начал расспрашивать: не припоминает ли она, что десять или более лет тому назад у нее на груди и на спине были красные высыпания, которые сами по себе прошли. «Да, припоминаю, доктор», — ответила больная. Я поставил предварительный диагноз: «Поздняя стадия сифилиса? Гумма в области правой голени?» и направил ее в кожно-венерологический диспансер. Реакция Вассермана оказалась положительной. Больная получила курс специфической антибиотикотерапии. Полушутливо и полусердито главный врач заявила на клинической конференции: «Доктор Шраер увеличил нам заболеваемость сифилисом на 100 процентов!» А когда мне удалось обнаружить дифтерию у больной, с «маленьким» диабетом второго типа, пришедшей на прием и пожаловавшейся на затрудненность глотания, главный врач и в самом деле загрустила. Кроме сифилиса, увеличилась заболеваемость дифтерией. И все же и главный врач и его заместитель по лечебной части, и другие врачи поликлиники № 136 относились ко мне, как к равноправному коллеге и никогда не бередили меня расспросами о годах работы в академическом институте и подаче документов в ОВИР.