Труды клиники на Девичьем поле. Рассказы о моих пациентах - Петр Борисович Ганнушкин

группу, найти общую им характерологическую основу, которая и явилась бы своего рода фундаментом понятия «параноической конституции».

Некоторые соображения о хронической и острой паранойях (в связи со взглядами Кречмера и Гауппа)

Т. А. Гейер

Известно, что за последнее время вопрос о паранойях стал достаточно боевым в современной психиатрической литературе; о паранойях как хронических, так и острых, причем под этим термином надо понимать только конституциональные заболевания, а не процессы, накопилась очень обширная литература. Однако до сих пор в этом вопросе наблюдается целый ряд несогласованностей и даже неясностей. Так, например, в новом учебнике Бумке, в главе о параноидном предрасположении и о паранойе, мы находим изложение одного вслед за другим, сначала – кверулянтные натуры, затем сензитивное предрасположение, и соответственно этому за бредом сутяг следует сензитивный бред отношения, и буквально всего несколько слов о тех формах, которые в свое время были выдвинуты на авансцену Крепелином.

В задачу этих небольших заметок не входит собирать и излагать всю относящуюся сюда литературу, здесь приводятся только те отдельные мысли, которые возникают в голове при изучении этой литературы и навеяны повседневным клиническим опытом и наблюдениями.

Сильно схематизируя литературу о паранойях, мы можем свести ее на два воззрения: на учение Крепелина и на построения, высказываемые Кречмером, главным образом, в своей работе о сензитивном бреде отношения и отчасти в медицинской психологии.

Работа Кречмера о сензитивном бреде отношения может быть разбита схематически на две части: одна, если так можно выразиться, характерологическая, с учением о реакциях, куда возможно отнести и воззрения о возникновении параноического бреда, и другая – клиническая: описание сензитивного бреда отношения и его форм; части далеко не равноценные по своему содержанию и идеям – насколько ценна первая часть, настолько, смеем думать, ошибочна вторая.

Кречмер, как известно, не будем говорить об истерической реакции, устанавливает четыре реакции: примитивную, стеническую, сензитивную и астеническую. Установивши эти реакции, он останавливается на описании тех двух характеров, экспансивного и сензитивного, которым свойственны – первому стеническая реакция, второму сензитивная, характеров, учение о которых необходимо ему для построения своих воззрений о паранойях.

Исходя затем из характерологических предпосылок и особенностей реакций, он делит все паранойи на параноиков угрызения совести (Gewissensparanoia), борьбы и желания, и в особенности дает описание и построение сензитивной паранойи, т. е. сензитивного бреда отношения. И тут-то, перескакивая, если так можно выразиться, из характерологии в клинику, он делает целый ряд ошибок, т. к. его сензитивный бред отношения не является клинической единицей в тесном смысле этого слова, а сборной группой – старым нашим знакомым – симптомокомплексом, т. к. наряду с несомненными шизофрениями встречаются психозы и другого порядка. Интересно выяснить, отчего это произошло, т. к. это, может быть, несколько разъяснит нам и самое учение о паранойях. Произошло это, по-видимому, потому, что характеры Кречмера, с точки зрения клинической, конституциональной, являются тоже сборными группами. Сам Кречмер пишет, что его примитивная реакция свойственна целому ряду психопатов, т. е. отдельных клинически-конституциональных типов, не говоря уже об истерической реакции, которая свойственна еще более обширному числу их. Почему же стеническая реакция или сензитивная будут свойственны каждая в отдельности только одному типу как клинической единице психопатов? Конечно, нет. И думается, что доказать это совсем не трудно.

В дальнейшем Кречмер дополнил несколько свои воззрения, заменивши реакции экспансивную (стеническую) и сензитивную соответствующим развитием личности, включив, как одну из причин этого развития, событие или переживание, подходящее к нему как ключ к замку. Но в сути своей вопрос от этого для нас мало меняется.

Разберем, что из себя представляет сензитивный характер – сензитивное предрасположение других авторов: однородные ли это психопаты, или это целый ряд их с различными клиническими нюансами, но с сензитивной реакцией?

К. Шнайдер сензитивных психопатов Кречмера относит в группу неуверенных в себе (Selbstunsichere Psychopathen). Эту группу неуверенных в себе он делит на сензитивных и ананкастов. Очень характерно название – неуверенные в себе: не напоминает ли это что-то старое тревожно-мнительно-психастеническое, особенно русских авторов? И, несомненно, в группу сензитивных входит часть старых психастеников, безразлично как на них ни смотреть; одно ли это то же с циклотимиками, или нечто самостоятельное, но уже по одному этому можно с уверенностью сказать, что группа сензитивных сборная. А грустные, доброжелательные, совестливые депрессивные (Schwerbltige Depressive) – разве они не могут дать сензитивную реакцию? Итак, нам кажется несомненным, что группа сензитивных в смысле клиническом сборная. Не будем спорить, что циклотимики и психастеники составляют только часть сензитивных, другую часть, может быть, большую, составляют шизоиды, хотя понятие это крайне растяжимое, и не во всем здесь можно следовать за Кречмером – но это другое дело. Главное же – сензитивный характер как таковой клинически является, несомненно, сборной группой.

То же, думается, можно сказать и об экспансивном характере, взять хотя бы гипертимиков и фанатиков-кверулянтов (К. Шнайдер).

Отсюда и произошел целый ряд ошибок, чисто клинических, в работе Кречмера о сензитивном бреде отношения. Но это нисколько не умаляет ценности его работы в чисто индивидуально психологическом отношении.

Воззрения же на психопатии, ведущие к развитию параноического бреда, как на слияние (Sigierung) двух конституций – циклоидной и шизоидной, что в принципе и допустимо, мы оставляем пока в стороне, так как не считаем вполне вырешенной и строго клинически очерченной шизоидную конституцию; понятие о шизоидах мы, как это сказано было выше, считаем слишком широким и расплывчатым, почти не оставляющим места в психиатрии, кроме циклоидов, другим психопатиям, что вряд ли клинически верно. Оставляем в стороне еще потому, что это слияние все же не лишает психопатии, лежащие в основе параной, их оригинальности и самоценности для клиники и мало имеет отношения к главным положениям наших заметок. К тому же выводы из изучения наследственности душевнобольных, при наших знаниях в этой области, не являются пока для нас убедительными.

Переходим теперь к чисто патопсихологическим выкладкам Кречмера.

Полагают, что для возникновения бреда вообще необходима известная патопсихологическая подготовка, особый патопсихологический механизм, который, грубо выражаясь, состоит из усиления аффекта и затемнения или понижения критики. Для такого же специального рода бреда как «параноический» вполне возможно допустить, что этого одного недостаточно, может быть, необходима еще особая патопсихологическая установка, патопсихологический механизм, и вот этот механизм, по нашему мнению, и вскрывает нам Кречмер в его учении о стенической и сензитивной реакциях с их экспансивным и сензитивным характерами, но это только психопатологический механизм, так мастерски им описанный, который, пожалуй, можно признать за одну из лучших рабочих гипотез в психопатологии возникновения параноического бреда.

Раз мы допустим, что это только механизм, предположим, вполне