Пронзенные сердца. Хирург о самых безнадежных пациентах и попытках их спасти - Стивен Уэстаби

вероятно, придет в возбужденное состояние. При потере 30 % объема циркулирующей крови, или 1,5 литра, давление снизится примерно до 100 мм рт. ст., пульс превысит 100 ударов в минуту, а дыхание пациента участится.

Однако даже в таком случае нет причин для паники или внутривенного вливания. Пациент оказывается в беде только в тот момент, когда давление падает до 40/0 мм рт. ст., потеря крови превышает 2 литра, а пульс не прощупывается ни на запястье, ни в паху. Частота дыхательных движений при этом превышает 30 в минуту, а почки перестают производить мочу. Сознание пациента затуманивается, и он становится вялым, что не решается вливанием растворов, не переносящих кислород. У травмированных пациентов с измененным психическим состоянием и сосудистым коллапсом риск смерти особенно высок. Без переливания крови и быстрой остановки кровотечения игра будет окончена.

Каковы последствия вливания растворов соли или глюкозы в попытке поднять артериальное давление? В США их обычно называли смертельной триадой. Во-первых, нарушается способность крови сворачиваться и закрывать отверстия. Во-вторых, раствор комнатной температуры снижает температуру тела, что грозит гипотермией. В-третьих, повышение артериального давления до устранения повреждений вызывает смещение сгустков и только усиливает кровотечение. Ничто из этого не упрощало мне работу.

Давайте еще раз оценим преимущества подхода «хватай и беги» на основе реального клинического опыта, а не моих ощущений. Известно, что половина пациентов умирают на месте происшествия от несовместимых с жизнью травм, на которые не влияет помощь на догоспитальном этапе. Теоретически эта стратегия может принести пользу тем, кто умирает в больнице в течение суток после происшествия, но действительно ли она способна это сделать и в какой степени?

Медицинские работники, будь то врачи или парамедики, прошедшие обучение ATLS, могут проводить целый ряд процедур. Следуя алгоритму реанимации АВС, они обеспечивают контроль над дыхательными путями с помощью интубации, проводят вентиляцию легких, вводят канюлю в вену для переливания раствора и делают непрямой массаж сердца в случае остановки сердца. Этот первоначальный набор был дополнен введением игл или дренажных трубок через грудную стенку и даже хирургическим вскрытием грудной клетки при определенных обстоятельствах. Все это делается после беглого осмотра, а не в результате обследования, которое можно провести в больнице в кратчайшие сроки.

Хотя вмешательства на догоспитальном этапе имеют потенциальные преимущества, доказательств их реальной эффективности мало – они могут даже навредить пациенту за счет отсрочки диагностики и лечения. Известно, что у пациентов с тяжелыми, но совместимыми с жизнью травмами вероятность смерти ежеминутно увеличивается на 2–4 %, прежде чем они окажутся в операционной или им будет проведено переливание крови.

Исследования показали, что в некоторых странах, например во Франции, где опытные врачи регулярно выезжают на место происшествия, быстрое введение эндотрахеальной трубки с использованием седативных и парализующих мышцы препаратов повышает шансы на выживание пациентов с черепно-мозговыми травмами, пребывающих без сознания, и некоторых пациентов с тяжелыми травмами грудной клетки. Однако то же нельзя сказать о введении водных растворов. Наоборот, согласно результатам многочисленных исследований, в которых базовые меры жизнеобеспечения сравнивались с продвинутыми (включая вливание растворов), инвазивный подход не только не приносил пользы, но иногда даже причинял вред. Например, пациенты с колото-резаными или огнестрельными ранениями, к которым были применены продвинутые меры жизнеобеспечения, имели худшие показатели выживаемости.

Важное исследование черепно-мозговых травм, в котором продвинутые меры жизнеобеспечения, оказываемые врачами на вертолетах, сравнивались с базовыми, к которым прибегают парамедики в рамках стратегии «хватай и беги» или «оставайся и действуй», не показало, что в первом случае уровень смертности был ниже. В Пенсильвании также провели исследование, учитывавшее степень тяжести травм, и оно показало, что риск смерти пациентов, которым эндотрахеальную трубку ввели на месте происшествия, был в 4 раза выше. И на это были причины.

Седативные и парализующие мышцы препараты могут вызывать остановку сердца.

Они притупляют реакцию организма на выработку собственного адреналина, снижают артериальное давление и ухудшают сократимость сердца.

Хотя попытки интубации требуют времени и не всегда оказываются успешными, именно физиологические последствия, как правило, становятся губительными. Гипервентиляция снижает содержание углекислого газа в крови и рефлекторно сокращает кровоснабжение поврежденного мозга. Вентиляция с положительным давлением повышает давление в грудной полости, препятствуя возвращению крови к сердцу и повышая внутричерепное давление. Если интубация, проведенная на догоспитальном этапе, сама по себе не причинит вреда, побочные эффекты гипервентиляции все равно могут доставить много проблем.

Вернемся к водным растворам. С появлением догоспитальных протоколов ATLS врачи и парамедики сочли обязательной установку внутривенного катетера на месте происшествия до госпитализации. Однако это бывает непросто и занимает в среднем 8–12 минут, тогда как время – один из важнейших аспектов оказания помощи при травмах. Именно поэтому пользу от введения внутривенного катетера или эндотрахеальной трубки необходимо сопоставить с опасностями задержки. В городах эти вмешательства часто занимают больше времени, чем фактическая транспортировка пациента.

Опять же, обратимся к фактам. В 2009 году Восточная ассоциация травматологической хирургии тщательно изучила всю доступную литературу на английском языке с 1982 года о внутривенном вливании водных растворов травмированным пациентам на догоспитальном этапе. Всего статей было 3392, и в них говорилось о многих тысячах пациентов. Авторы исследования пришли к двум важным выводам. Во-первых, не было доказательств, что эта процедура приносила пользу пациентам. Во-вторых, что крайне важно, попытки установить внутривенный катетер никогда не должны задерживать транспортировку пациента в больницу.

Было лишь 2 ситуации, в которых установить канюлю было важно прямо на месте происшествия: когда при угрожающих жизни проблемах с дыхательными путями требовалось ввести препараты для безопасной установки эндотрахеальной трубки и когда под рукой была кровь для переливания пациенту в шоковом состоянии. Это эгоистично, но растворы еще и неоднократно мешали мне во время сложных операций на органах и сосудах грудной полости. Кровь у таких пациентов была разбавленной, и из-за низкой температуры перелитых растворов у них наблюдались гипотермия и метаболические нарушения.

К середине 1990-х годов я обосновался в Оксфорде, который из самого маленького мы превратили во второй по продуктивности кардиоторакальный центр в Великобритании (после Кембриджа). Всего 3 хирурга ежегодно проводили 1400 операций на сердце, а я к тому же запустил детскую кардиохирургическую программу. Однако спустя время мы столкнулись с новым испытанием. Объединившись с хирургами из Хьюстона, я разрабатывал новый тип миниатюрного искусственного сердца. Я надеялся, что это перерастет в реалистичную альтернативу пересадке сердца, учитывая, что из-за закона об обязательном ношении ремня безопасности число пациентов со смертельными черепно-мозговыми травмами, которые обычно становились донорами органов, сократилось.

В редкие моменты отдыха я собирал материал для богато иллюстрированного учебника на тему