Переступить черту. Истории о моих пациентах - Карл Теодор Ясперс

время; они не остаются под его присмотром, или его жизни не хватает для завершения собственного наблюдения. Здесь нам помогают находящиеся в архивах клиник старые истории болезни и, в особенности, — к сожалению, почти исключительно в случаях, когда имели дело с судами — в судебных делах (уголовных делах, делах процессов, делах бракоразводных процессов, делах о признании недееспособным, личные дела и т. д.). Использование такого материала дел первый раз было осуществлено Вильманнсом в его книге о бродягах. Добывание целых биографий, как того всегда требовал Крэпелин, стало с тех. пор основой эмпирически-клинического исследования. По сегодняшнему состоянию наших взглядов нам обязательно нужны биографии, даже если материал должен быть применим не только для временной поддержки собственных тезисов, но также и для других, сообщение симптомов полностью, насколько их можно было наблюдать и об этом узнать. Очевидно, что получение хороших биографий — дело неповседневное; в бесчисленных случаях мы остаемся ограниченными слишком скудными сведениями. Далее, очевидно, что если такая биография однажды появляется, она должна превзойти обычную длину историй болезни. Эта длина определяется, однако, естественно, совсем другими причинами, чем длины тех, которые из-за удобства или из-за некоторой «псевдоточности» печатаются непосредственно так, как они первоначально были написаны. Для биографий в нашем смысле мы обычно владеем значительно большим материалом, чем тот, который мы публикуем. Отбор по возможности существенного, обобщения, подходящее расположение и т. д. делают возможным сжатие, и, если после этого все еще остается значительная длина, то нам представляется это именно преимуществом в сравнении с прежними, иногда короткими, публикациями от которых толку мало. Мы надеемся также, что, даже если изменятся все взгляды, этот материал сохранит свою ценность. В противоположность нередкому пренебрежению более длинными историями болезни мы видим в их разработке не недостаток в овладении материалом или даже определенную примитивность, а добывание основополагающего для всех размышлений материала. Короткие истории болезни представляются в большинстве случаев совсем не имеющими ценность и ненужными.

Что же касается в отдельном случае расположения материала, то неполнота, разный вид источников и т. п. всегда влекут за собой то, что следование принципу классификации для всех случаев и тем более достижение гладкой читабельности невозможно. Во многих отношениях было бы, возможно, самым лучшим, предоставить по образцу историков гладкий читабельный текст с примечаниями, которые содержат материал; однако потому, что примечания едва ли читаются, а конкретный материал важен именно психиатрически, мы ограничились обобщением в конце отдельных историй болезни. В расположении материала в отдельном случае многократно перекрещивалась точка зрения излагать в хронологическом порядке с точкой зрения поставить рядом друг с другом сравниваемые детали и с точкой зрения выдвинуть вперед происхождение сведений. Хотя было бы бесцельным давать точные данные источников по типу историков, но общий тип источников должен все же быть показан.

Еще мы настоятельно отмечаем, что истории болезни ни в каком отношении не подгоняются под последующие теоретические замечания. В большей мере мы преследуем цель представить независимо от них в историях болезни объективный материал, который могли бы по возможности использовать и другие. Мы хотели бы, чтобы в качестве преимущества рассматривали, что истории болезни не являются иллюстрациями определенной точки зрения. В большей мере они разработаны в соответствии со словами Крепелина: «Добросовестное расщепление форм на их мельчайшие и кажущиеся незначительными видоизменения является неотъемлемой предварительной ступенью для получения действительно целостных, соответствующих природе картин болезни».

Перед тем, как будут рассказаны истории жизни первых двух случаев, мы хотели бы в сжатой форме дать обзор современного учения о бреде ревности, как оно представляется по обычным наблюдениям и чтению авторов[39]. Нужно помнить эти скучные в своей краткости и частично само собой разумеющиеся разграничения, чтобы иметь для своеобразия конкретного случая ревности совершенно независимо от диагностических соображений достаточно четкую точку зрения. Мы обсуждаем последовательно симптоматологические разграничения, затем прямое и косвенное отношение к соматическим условиям и, наконец, его существование при определенных формах в системе психозов.

С симптоматологической точки зрения мы имеем, с одной стороны, меняющиеся, то здесь, то там получающие пищу идеи ревности, то забытые, то вновь образованные, обоснованные то одним, то другим образом. В противоположность этому мы находим в других случаях более медленно или быстро развитую систему ревности с удерживаемыми годами основаниями для доказательства, которые едва ли забываются, только тут и там умножаются. Таким образом, мы можем отличить от психологической ревности и болезненной ревности (имеющей и не имеющей причину, всегда с более или менее далеко идущей критической оценкой), бредовую (маниакальную) ревность (всюду возникающие соответствующие идеи, наблюдения, забытые и вновь образованные, как указано выше, без малейшей критики) и бред ревности. (Систематический бред. Не всегда при этом устойчивое душевное состояние ревности.)

Мы обнаруживаем далее в одном случае возникающее подозрение, которое при критическом рассмотрении в конце концов воспринимается как обоснованное, а в другом случае с возникновением фантазии немедленное установление «факта».

В соответствии с этим одни пытаются установить наблюдения с желанием и с надеждой опровергнуть подозрение с усилением депрессии и страха, если это не удается, в то время как другие только с определенным удовлетворением подтверждают наблюдениями установленное.

Что касается генезиса бреда ревности, то он, естественно, имеет связь со всеми только возможными психотическими симптомами, в зависимости от картины болезни, при которой он встречается. Для случаев, в которых бред ревности не скрывается во множестве остальных симптомов, мы берем как важный комбинаторный генезис участие обманов чувств и обманов памяти. Особенно характерен часто вид комбинаторного возникновения или правильного приведения доказательств. Самые безобидные происшествия, изменения в поведении, случайные встречи на улице, «встреча взглядов в воздухе», подозрительные шумы, беспорядок в комнате, покраснение и неуверенность жены, визиты и т. д. служат достаточными основаниями для самых далекоидущих выводов. Очевидно, что эти события не были поводом к ревности, а уже имеющаяся ревность искала основания и нашла их. Несмотря на это, скрытая ревность может из-за случайных «наблюдений» такого рода разгореться вновь.

Если действительные происшествия истолковываются таким образом, то обычно чаще всего также добавляются иллюзорные фальсификации восприятия. Видят и слышат больше, чем случайный треск дров, не имеющие значения пятна, всегда встречающиеся тени и т. п. Этим иллюзиям не требуется выходить за рамки того, что происходит с каждым при оживленном аффекте, при ожидании или усталости, — это ведь иллюзорные обманы чувств. От них нужно полностью отделить настоящие голоса, видения, переживания в бреду. Особая разновидность имеется еще в сочетании ревности с сексуальными галлюцинациями[40]

Легко спутать с рассказом о видениях или бредовых переживаниях и часто, к сожалению, трудно отличить обманы памяти, которые имеют большое значение, как