История рентгенолога. Смотрю насквозь. Диагностика в медицине и в жизни - Сергей Павлович Морозов

КТ. Да, это вредная работа, и ее строго дозируют. Но рассчитывать на эффект гормезиса, который якобы обусловливает положительное воздействие малых доз радиации, пока не приходится — так и не удалось его доказать. И нет никаких оснований считать, что воздействие небольшими дозами рентгеновских лучей продлевает жизнь. Хотя моим коллегам наверняка было бы приятно получить такой бонус «за вредность» от матери-природы.

В принципе существуют три фундаментальных метода защиты от лучевого воздействия: время, расстояние и экранирование. Если говорить о лучевой диагностике, расстояние и экранирование — это способы защиты для врача. Хотя экранирование имеет значение и для пациента — те самые тяжелые свинцовые фартуки, которые лаборант или врач дает пациенту, чтобы закрыть участки тела, которые не будут исследоваться. Главная защита для пациента — это время: надо по возможности делать интервалы между исследованиями. Все хорошо в меру. Поэтому рентген зуба, грудной клетки, стопы и шейного отдела позвоночника лучше не делать в один день и разнести их во времени. Однако если при определенных показаниях необходим короткий интервал, это тоже не страшно. Современные аппараты максимально снижают нагрузку. И разработчики все время над этим думают. А самое главное — не недо увлекаться самодиагностикой и делать всевозможные исследования бездумно, все больше и больше. Здравый смысл тоже один из способов защиты от лишней лучевой нагрузки.

Какого-то норматива по количеству исследований при диагностике не существует нигде в мире. Их проводят столько, сколько показано по состоянию пациента. Задача врача-рентгенолога, если он видит, что получается слишком много, по возможности их ограничить. Два рентгена на современном аппарате дают минимальную лучевую нагрузку, их можно сделать даже одновременно (например, функциональные пробы, о них мы уже говорили в предыдущей главе). Но если речь идет о маленьком ребенке, лучше прийти на рентген дважды, в разные дни.

Лучевая нагрузка при цифровой рентгенограмме составляет максимум 0,05 миллизиверта. Поскольку в год рекомендуется делать суммарно исследований на 1 миллизиверт, это значит, что у нас в запасе до 20 цифровых рентгенов — если постараться ничего не ломать регулярно, этого более чем достаточно.

И даже низкодозная КТ (НДКТ) укладывается в этот диапазон (до 1 миллизиверта). Правда, это зависит от участка исследования и аппаратуры — чем современнее аппарат, тем меньше лучевая нагрузка. Именно поэтому постепенно профилактической становится НДКТ органов грудной клетки для скрининга рака легкого. Постепенно развивается скрининг коронарного кальция с помощью НДКТ, поскольку наличие кальция в артериях — это проявление атеросклероза и, возможно, скрытой ишемической болезни сердца.

Однако не всегда есть возможность ограничиться НДКТ, по меньшей мере сегодня в 2022 году. Например, человек попал в аварию, есть повреждение головного мозга, позвоночника, внутренних органов, и надо все обследовать, причем как можно быстрее. ПанКТ, то есть КТ всего, занимает 30 секунд. Но здесь в 1 миллизиверт никак не уложиться. Допустимая доза лучевой нагрузки, когда ее польза однозначно перевешивает связанные с ней риски, составляет до 50 миллизиверт в год.

Зато МРТ, вопреки очередному весьма распространенному мифу, хотя это и менее комфортное исследование из-за закрытого пространства, не обладает никаким ионизирующим воздействием. Лучевая нагрузка при МРТ равна нулю. Потому что рентгеновский метод основан на эффектах очень коротких волн. Короткая волна может «выбивать» электроны с орбиталей. А это приводит, например, к повреждению ДНК, и в первую очередь в быстро делящихся тканях: кожа, молочные железы, щитовидная железа, органы репродуктивной системы — они в наибольшей степени подвержены ионизирующему излучению, потому что в них ДНК открыта, готова к воспроизводству, делению клеток. МРТ не обладает короткой волной и не вызывает никаких повреждений. Поэтому ее можно проводить детям, беременным, единственное ограничение — электрические устройства в организме. Почему?

МР-томограф — это очень мощный магнит. Буквально. Напряженность поля в 10–15 раз превышает магнитное поле земли. Обычная «рабочая лошадка» обладает магнитной индукцией 1,5 тесла, но есть уже аппараты еще большей мощности — до 3 тесла, и такие инновации очень радуют исследователей мозга, они действительно позволяют больше увидеть и объяснить. И этот магнит работает всегда — днем, ночью, в новогодние каникулы… Его нельзя выключить, и даже просто подойти к нему может только персонал, знакомый с правилами безопасности, либо пациент в сопровождении специалиста. Потому что любой свободный металлический объект может быть просто вырван из рук при приближении к МРТ. С современными аппаратами такого, правда, уже не происходит прямо от двери, как когда-то. Но удержать невозможно. В интернете немало роликов, как, например, кровать, на которой завезли пациента, оказалась притянута к томографу. А если вдруг происходит возгорание, и кто-то вбегает с огнетушителем, он влетает внутрь как ракета. Даже Джеймс Бонд обозначился как «знаток» МРТ в серии «Умри, но не сейчас». Правда, режиссеров не устроил факт, что томограф должен быть постоянно включен, и герой нажатием кнопки включил его, чтобы вырвать из рук противника пистолет, а затем благополучно отключил, чтобы завладеть этим самым пистолетом. В реальности ему пришлось бы придумать какой-то другой ход.

Почему всегда включено? Сам МР-томограф, в сущности, полая бочка, заполненная жидким гелием при температуре минус 270˚С для охлаждения непосредственно магнита. В результате возникает явление сверхпроводимости, и создается мощное магнитное поле. Чтобы поле отключить, надо гелий выкачать. Бывают такие ситуации, когда гелий частично испаряется — это называется квенч, образуется целое белое гелиевое облако. В результате сверхпроводимость исчезает, и томограф выходит из строя. После этого его заново надо заполнять. Поэтому выключить его нельзя, и поле все равно существует. Пациента всегда предупреждают, что металлические вещи надо оставить за дверью, и в кабинетах МРТ поэтому всегда есть что-то вроде «прихожей» с дверью, отделяющей ее от пространства с томографом.

Хотя бывают сейчас уже есть операционные томографы, когда прямо в ходе хирургической операции может понадобиться МРТ. Но тогда инструментарий используется немагнитный либо аппарат размещается в соседней с операционной комнате.

Что делать, если у человека есть какие-то импланты, аппараты внутри, кардиостимулятор? Еще недавно считалось, что при наличии любого металла в организме нельзя делать МРТ. Доходило до абсурда — людям отказывали в исследовании даже при зубных имплантах. На самом деле при большинстве металлосодержащих имплантов в теле МРТ делать можно. Они не выведут из строя аппарат, и не будут вырваны магнитным полем из тела человека. Единственный риск — так называемый артефакт, искажение изображения. Потому что металл и магнит обязательно найдут друг друга, и картинка будет местами испорчена. Так что зубные импланты, искусственные суставы, металлические пластины, стенты, протезы сердечных клапанов — все это считается сегодня безопасным для МРТ.

Но в то