Вскрытие. Суровые будни судебно-медицинского эксперта в Африке - Райан Блюменталь

ВИЧ может оставаться активным в трупе до 16,5 суток после смерти. Существует вполне реальная возможность заразиться ВИЧ от трупа. В ЮАР зафиксирован один из самых высоких в мире показателей количества людей, живущих с ВИЧ (7,52 миллиона в 2018 году). В странах на востоке Африки и к югу от Сахары наблюдается самая высокая распространенность ВИЧ-инфекции: в 2018 году насчитывалось примерно 37,9 миллиона человек, живущих с ВИЧ, и 1,7 миллиона новых инфицированных[42].

Почти все мои коллеги принимали антиретровирусные препараты из-за несчастных случаев с уколами игл во время вскрытий на том или ином этапе карьеры. Я сам несколько раз принимал антиретровирусные препараты из-за случайных брызг и порезов. Однако на момент написания книги я не знаю ни одного судмедэксперта, местного или зарубежного, который бы заразился и стал ВИЧ-положительным из-за травмы при исполнении служебных обязанностей.

Туберкулез является серьезным и распространенным заболеванием в ЮАР, и вскрытие – исключительно эффективный метод его передачи от умершего к тем, кто присутствует в секционном зале. Проба Манту – это тест на иммунитет к туберкулезу. В опубликованном в 1994 году исследовании о вспышке туберкулеза среди студентов-медиков в Сиднейском университете 8 из 35 студентов-медиков с отрицательным результатом пробы Манту, которые подвергались воздействию туберкулеза в течение одного часа, заразились[43]. Риск заражения не менялся в зависимости от расстояния от стола для вскрытия. Присутствие на вскрытии в течение всего лишь 10 минут привело к передаче туберкулеза наблюдающему студенту-медику[44].

У судмедэкспертов часто более высокий риск заражения туберкулезом, чем у клиницистов, которые ухаживали за пациентом до смерти. Пусть даже наши пациенты не чихают и не кашляют, они остаются заразными, тем более, что мы контактируем напрямую с источником микобактерий – легкими.

За эти годы двое моих коллег заболели туберкулезом.

Я проводил вскрытия некоторых очень заразных трупов и только после этого понял, какому риску подвергался. Часто мы сталкиваемся со случаями внезапных неожиданных смертей у взрослых (ВНСВ), не зная никакой предыстории. Только позже, проведя специальное расследование, мы получим результаты. Например, за свою карьеру я провел по меньшей мере восемь вскрытий в случаях менингококкового менингита, и все они, по-видимому, ускользнули от системы клинического наблюдения.

Во многих развитых странах трупы с этим весьма опасным заболеванием, вероятно, даже не будут вскрыты.

Менингококковый менингит – редкая, но серьезная бактериальная инфекция, которая вызывает воспаление оболочек, покрывающих головной и спинной мозг. Каждый год много людей умирает от менингококковой инфекции, при которой развиваются менингит и сепсис (заражение крови). Обычно болезнь распространяется в общежитиях и убивает молодых людей. Головная боль утром, смерть ночью – вот насколько она заразна.

Каждый из восьми упомянутых случаев, над которыми я работал, требовал быстрого, если не очень неудобного реагирования на вспышку, из-за чего было необходимо отследить каждый контакт: каждого уборщика, каждого врача, каждую медсестру и каждого детектива, которые контактировали с покойным. Всем людям, вступившим в контакт с таким больным, требуется профилактический прием антибиотиков.

Лучшее тело для работы с инфекционной точки зрения – это, вероятно, разложившееся тело (возможно, в зеленой или черной стадии разложения), потому что большинство вирусов, скорее всего, уже не передаются.

Наиболее опасными инфекционными агентами являются прионы. Прионы – белковые инфекционные частицы, в которых отсутствуют нуклеиновые кислоты (у них нет ни ДНК, ни РНК)[45]. Это неправильно скрученные белки, которые характерны для нескольких смертельных нейродегенеративных заболеваний у животных и людей. Неизвестно, что вызывает неправильное скручивание нормального белка. Предполагается, что аномальная трехмерная структура придает ему инфекционные свойства.

Считается, что прионы являются причиной трансмиссивных губчатых энцефалопатий, включая почесуху у овец, хроническую истощающую болезнь у оленей и губчатую энцефалопатию крупного рогатого скота, широко известную как коровье бешенство. Было выдвинуто предположение, что у людей прионы вызывают болезнь Крейтцфельдта – Якоба и ее вариант, синдром Герстмана – Штраусслера – Шейнкера, а также смертельную семейную бессонницу и куру. Единственный случай болезни Крейтцфельдта – Якоба был зарегистрирован у лаборанта, чья работа включала обработку залитых формалином мозгов[46]. В настоящее время не существует эффективного лечения прионной болезни. Обратите внимание, что прионы не инактивируются формалином и сохраняют способность к передаче в парафиновых блоках. Таким образом, вскрытие тела с подозрением на заражение прионами – опасное занятие. Лично я бы не стал проводить вскрытие в случае прионной болезни.

Проблема в Африке заключается в том, что у нас часто нет истории, когда тело поступает в морг.

Например, когда человека находят мертвым в неформальном поселении, мы часто не знаем, кто он такой, какова его национальность или история болезни.

Однажды я проводил вскрытие женщины, которая умерла в своей квартире в центре города. Когда ее вскрыли, все выглядело так, будто она заразилась страшной Эболой – вирусной геморрагической лихорадкой: все органы были покрыты специфическими пятнами. Даже на сальнике отмечались геморрагические петехии (пятна крови). Пришлось немедленно ввести карантин и начать чрезвычайные процедуры. Однако после быстрого тщательного исследования выяснилось, что у женщины были ВИЧ и системная герпетическая инфекция. Оказывается, когда эти две болезни сочетаются, картина при вскрытии точно такая же, как при вирусе геморрагической лихорадки.

Здоровье и безопасность при вскрытии крайне важны. Вскрытие с высоким риском может быть определено как «посмертное обследование умершего лица, у которого было или, как предполагается, есть серьезное инфекционное заболевание, которое может быть передано присутствующим на вскрытии и тем самым вызвать у них серьезное заболевание и/или преждевременную смерть»[47].

На волне пандемии COVID-19 вскрытие с высоким риском никогда не было более рискованным. Патогенные микроорганизмы могут проникнуть в тело путем вдыхания (взвешенных твердых или жидких частиц), приема внутрь, прямого посева, проникновения через ранее существовавшие разрывы в коже, а также через слизистые оболочки глаз, носа и рта. Любая процедура может привести к заражению одним из этих путей[48]. В Великобритании вскрытие трупов с патогенами 4-й группы опасности (например, вирусных геморрагических лихорадок) следует проводить только при крайней необходимости[49].

Что касается COVID-19, то для судебно-медицинских экспертов существует два основных сценария. Первый, как упоминалось ранее, включает ВНСВ без доступной истории. Например, кто-то найден мертвым в своем жилище и мы ничего о нем не знаем. После тщательного вскрытия выясняется, что человек умер от очень заразного заболевания, такого как COVID-19. При втором сценарии человек с COVID-19 умирает неестественной