История рентгенолога. Смотрю насквозь. Диагностика в медицине и в жизни - Сергей Павлович Морозов

коридоре, и вдруг наступила полная тишина. Мне даже стало не по себе. Я вышел, даже пациентов в коридоре не было видно. Но в одном из кабинетов за кинетоскопом рядом с очень пожилым авторитетным профессором сидела возмутительница спокойствия и внимательно его слушала. Ее пакеты перестали шуршать и замерли, как в пантомиме, вокруг стула, на котором она сидела. Профессор показывал ей снимки и терпеливо объяснял, что где изображено. К счастью для нее, он нашел незначительную патологию — мелкие очажки, уплотненные стенки бронхов. Возможно, это были проявления эмфиземы или спаек. Героиня была совершенно успокоена и очень довольна консультацией профессора. Вот это Врач с большой буквы — он смог найти у нее патологию в отличие от всех остальных. Мальчишки, непрофессионалы — не справились… А самое главное — она не ошиблась, она действительно больна. Очевидно, что в силу тех или иных причин для нее это была сверхценная идея.

На КТ действительно нередко выявляются изменения, которые не являются патологией, то есть изменения есть, а патологии нет. И эти изменения порой можно трактовать как особенности. Ведь визуализация в диагностике лишь недавно стала настолько точной, и теперь мы видим нюансы, которые даже не принимались раньше в расчет.

Зато случаев гиперсоматонозогнозии наверняка стало больше. Этим длинным и неудобным для произношения словом называют преувеличение значимости симптомов или заболевания. Есть даже литературный термин в этой области — синдром Мюнхгаузена, когда человек симулирует или искусственно вызывает у себя болезнь. Это психологическая особенность личности. Даже здоровье становится «валютой», за которую человек готов «покупать» внимание окружающих, ощущение собственной значимости, исключительности. Такой человек постепенно может превратиться в домашнего тирана. Довольно часто эту особенность пациента врач чувствует прямо с порога, и тогда очень важно держать строго нейтральную линию поведения и все разъяснять, уделив достаточно внимания пациенту, ведь именно это подсознательная цель его визита и важно заручиться его доверием. Оно существенно облегчит все дальнейшее взаимодействие. А возможность показать изображения, как сделал мудрый профессор, идеальный способ помочь пациенту более адекватно оценить свою ситуацию, почувствовать себя вовлеченным в процесс. Все-таки, как мы говорили в самом начале книги, львиная доля информации, на которую мы опираемся в жизни, на 80 % — визуальная. Эта пациентка почувствовала себя посвященной в профессиональные тайны врача и, возможно, после этого с серьезным видом показывала и разъясняла полученные изображения своим домашним жертвам, чтобы они понимали, как всем повезло, что у нее такие небольшие изменения, а ведь могло быть гораздо, гораздо хуже, и как важно ее ценить и беречь…

Врачу, действительно, проще написать в заключении, что есть какие-то изменения, чем написать: «абсолютная норма». Во-первых, невозможно знать все о состоянии пациента, которого видишь в первый раз, и есть риск что-то пропустить. Вдруг какие-то небольшие изменения, которые обязательно найдутся на исследовании — очаги в головном мозге (например, на Т-взвешенных изображениях), или изменения в легких, или в суставах, или извитие артерий… что угодно. У всех есть небольшие отклонения от нормы («поскрипывания»), которые не являются патологией. А вдруг для этого конкретного пациента эти небольшие изменения имеют какое-то клиническое значение? Поэтому врачи предпочитают не описывать такие исследования как «нормальные» или «вариант нормы». Ведь состояние здоровье человека — это не просто сумма разных его показателей в диапазоне нормы, а сложное их взаимодействие, причем в режиме реального времени.

Сложным взаимодействиям в организме человека и его особенностям посвящены целые научные дисциплины, появившиеся в результате расшифровки генома человека в 2003 году. Это научное достижение поставило еще больше вопросов, чем принесло ответов. Их поиском озадачены теперь разные специалисты в области так называемых «омик». В эту категорию объединены несколько научных дисциплин, в названиях которых присутствует суффикс «−омик−». Геномика в отличие от генетики изучает не гены по отдельности, а их взаимодействие и работу всего генома в живом организме. Протеомика посвящена белкам, которые синтезирует организм человека для самых разных целей выживания и функционирования (а может быть, и для всех). Метаболомика сосредоточена на взаимодействии и работе метаболитов — гормонов, нейротрансмиттеров, всех элементов, задействованных в процессе обмена веществ. Этим список омик отнюдь не ограничивается, но им можно посвятить отдельную книгу.

А мы вернемся к сложному диагнозу «норма». Кроме разумного опасения, что ты чего-то упустил, не учел, у врача тоже есть определенное психологическое давление: ну как же ты ничего не нашел, ты же врач, а к тебе пришел больной. Может, ты где-то недорабатываешь, плохо разбираешься? Вот и получается, что и врачи порой пытаются соответствовать ожиданиям пациента. В случае нашей героини диагноз нормы оказался для нее неприемлемым в силу ее психологического состояния и грозил разрушить ее картину мира и сложившийся уклад. А молодой доктор не успел оценить возможные масштабы этой катастрофы или вообще не задумывался об этом.

И все же главное для рентгенолога — не психологические навыки, а умение распознавать паттерны, определенный набор характеристик, который описывает какое-то изменение, нормальную или патологическую структуру органа или ткани. И базовый навык — это узнавать паттерн нормы. Забегая вперед: для искусственного интеллекта мы предлагаем как раз задачу отличить норму от патологии. На этом все и построено. Рентгенолог сравнивает обнаруженные паттерны с библиотекой подобных, которая уже существует в его памяти на основе ранее виденного на снимках пациентов, и определяет, на что больше похожа та или иная патологическая картина, таит ли она в себе какой-либо риск для пациента. Наблюдательность, внимание к деталям — это навык, который с опытом совершенствуется у врача.

Второй путь — дерево принятия решений, то есть последовательный анализ и синтез. Это значит, что полученное изображение раскладывается на отдельные признаки, как на фрагменты паззла, и каждый из них надо описать каким-то образом, определить, какому клиническому состоянию этот признак может соответствовать — провести дифференциальную диагностику. А затем собрать все эти паззлы обратно в единую картину, найти закономерности, как связана картина заболевания с тем, что мы видим на изображении. И конечно, надо виртуозно владеть методами диагностики и подбирать их как ключ к замку, да еще и уметь владеть «тонкой настройкой», например использовать какое-либо дополнительное контрастное вещество, дополнительную пробу, какую-то особенность внутривенного контрастирования. Все это профессиональные хитрости, которые не хуже аппаратуры позволяют повысить точность диагностики. Синтез разнородной информации — тоже навык врача-рентгенолога. Кто еще сможет сопоставить данные рентгеновской диагностики с УЗИ, какими-то клиническими данными, чтобы помочь врачу-клиницисту поставить максимально точный диагноз.

Работая с двухмерными изображениями томограмм, мы всегда выстраиваем в голове трехмерную картинку. Этот специфический навык для рентгенолога. Надо признать, и в